Questionnaire pré-RDV

Name: Dr Patrice GASSER
Address: place Mougins-Roquefort cidex 400 bis, ROQUEFORT-LES-PINS, 06330
Telephone: +33493770105

Nom

Prénom

Age

Téléphone

Souffrez-vous de problèmes cardiaques, pulmonaires, rénaux ou hépatiques ? *

Oui

Non

Si oui, précisez

Avez-vous un autre problème de santé ? *

Oui

Non

Si oui, précisez

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